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Der Kommentar
   

  Moderne Schizophrenie-Therapie – ein typisches Dilemma im deutschen Gesundheitswesen

Moderne Schizophrenie-Therapie - typisches Dilemma im deutschen Gesundheitswesen

Seit den fünfziger Jahren des vorigen Jahrhunderts können schizophrene Psychosen mit Psychopharmaka behandelt werden. Der typischste Vertreter der neuentwickelten Neuroleptika wurde als Haloperidol 1958 erstmals hergestellt.

Pharmakologisch wirkten diese sogenannten typischen "Neuroleptika" durch eine Blockade postsynaptischer dopaminergen Rezeptoren. Diese sogenannten typischen Neuroleptika produzierten aber über einem gewissen Schwellenwert für den Patienten quälende extrapyramidal motorische Störungen (EPS), zum Beispiel Akathisien, Dyskinesien und Parkinson-Symptome.

Nach einer längeren Behandlungszeit entstehen häufig sogenannte Spät-Dyskinesien, die manchmal zu nicht behandelbaren Spätfolgen werden. Bei den Patienten waren diese klassischen Neuroleptika oft als "chemische Zwangsjacken" verschrien, eine mangelhafte Compliance war die Folge.

Obwohl seit langem bekannt ist, dass für eine erfolgreiche Prophylaxe erneuter schizophrener Rezidive eine mehrjährige neuroleptische Behandlung erforderlich ist, waren Therapie-Abbrüche häufig. Die Folge war eine sogenannte "Drehtür-Psychiatrie": Es kam zu immer wiederkehrenden Klinikaufenthalten.

Die Kosten für eine solche Langzeitbehandlung sind unschwer vorzustellen. Seit den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts hat sich nun unmerklich eine Revolution in der psychiatrischen Therapie vollzogen. Ausgehend von dem Medikament Clozapin, das bereits 1974 synthetisiert wurde, entstanden ein Reihe neuerer Substanzen, die allgemein als atypische Neuroleptika bezeichnet werden. Diese bilden eine chemisch sehr heterogene Gruppe von Substanzen, die alle antipsychotisch wirken.

Das Neue an diesen atypischen Neuroleptika war, dass sie nicht nur gut auf die positiven Symptome einer schizophrenen Psychose wirken, zum Beispiel auf Wahn oder Halluzinationen, sondern auch in der Lage waren, die Negativ-Symptomatik (Minus-Symptomatik) mit ihren typischen Veränderungen im Antrieb und Affekt positiv zu beeinflussen.

Solche neueren Substanzen sind zum Beispiel das Olanzapin (Zyprexa), das Quetiapin (Seroquel), das Risperidon (Risperdal), das Ziprasidon (Zeldox) und das Amisulprid (Solian). Pharmakologisch sind diese Neuroleptika zumeist Dopamin-D2-Antagonisten und beeinflussen auch das serotonerge Transmittersystem, das wiederum die dopaminerge Transmission moduliert.

Eine Besonderheit dabei ist die bevorzugte Wirkung in den Arealen des Gehirns, die für die Genese der Symptome zuständig sind, zum Beispiel dem lateralen und präfrontalen Kortex und dem limbischen System. Dagegen werden die Basalganglien ausgespart, so dass es nicht zu einer extrapyramidal-motorischen Symptomatik kommt.

Die neueste Substanz, die wahrscheinlich erneut eine neue Generation von Antipsychotika darstellt, ist das Aripiprazol. Dieses Medikament hat eine hohe Wirkung auf die Stabilisierung des Dopamin-Serotonin-Systems als wichtiges Wirkprinzip in einer modernen Schizophrenie-Therapie.

Auch Aripriprazol wirkt auf die positive und die negative Symptomatik. Die atypischen Neuroleptika zeichnen sich durch ein völlig anderes Nebenwirkung-Profil aus als die klassischen Substanzen: So kommt die quälende extrapyramidale Symptomatik nur außerordentlich selten vor, was die Compliance der Patienten spürbar verbessert.

Nebenwirkungen der neueren Medikamente können sein: eine starke Gewichtszunahme (Olanzapin), eine Erhöhung des Prolaktin-Spiegels (Amisulprid), kardiale Nebenwirkungen in Form einer Q-T-Verlängerung (Quetiapin, Ziprasidon).

Insgesamt sind diese Antipsychotika für eine Langzeitbehandlung ausgezeichnet geeignet und in der Lage, Klinikaufenthalte weitestgehend zu vermeiden und die soziale und berufliche Integration der Patienten spürbar zu verbessern.

Als Medikamente mit einem hohen Grad an Innovation haben diese natürlich ihren Preis und verursachen erheblich höhere Tagestherapiekosten als die älteren Neuroleptika. Betrachtet man die Kosten insgesamt, so dürfte eine Therapie mit diesen Substanzen dennoch erheblich billiger sein, was vor allem durch eine Reduzierung der Folgekosten (Klinikaufenthalte, Arbeitsunfähigkeiten, Renten) erreicht werden kann.

Durch die strikte Sektorisierung der Kosten bleibt dieser Zusammenhang aber im Alltag zumeist verborgen. Dem niedergelassenen Psychiater oder Nervenarzt werden aber in diversen Richtgrößenprüfungen nur die Therapiekosten durch atypische Neuroleptika vorgerechnet - eine kaum verhüllte erpresserische Nötigung entsprechend preiswerter zu verordnen.

Dieses bringt den Arzt nicht nur in ein schwieriges ethisches Dilemma, sondern dürfte auch völliger ökonomischer Unsinn sein. Entsprechende Statistiken sind alarmierend: In den USA werden die neueren Neuroleptika zu rund 70 Prozent verordnet, in Deutschland nur zu rund 35 Prozent.

So beleuchtet die moderne Schizophrenie-Therapie in exemplarischer Weise die momentane Absurdität und Verlogenheit unseres derzeitigen Gesundheitsystems.

Dr. sc. med. Alexander Schulze (Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, tätig in eigener Praxis in 13156 Berlin, Beuthstraße 52)
     



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